Cura da tuberculose

Tuberculose tem cura se os medicamentos prescritos no tratamento da tuberculose forem tomados regularmente, no horário certo, durante toda a duração do tratamento, mesmo que os sintomas melhorem, antes de ter terminado a medicamentação.

Tuberculose pode matar se não for tratada da forma correta. Os pacientes vão continuar a transmitir tuberculose para outros na família ou comunidade, caso não tomem toda a medicamentação prescrita. A tuberculose não vai ser curada se somente alguns dos medicamentos forem tomados ou se não completar o tratamento. É perigoso não seguir o tratamento corretamente e tomar apenas alguns medicamentos prescritos porque assim a doença pode se tornar incurável.

Algumas pessoas têm que passar algum tempo no hospital. A maior parte do tratamento para curar a tuberculose pode ser feito em casa, mas os medicamentos devem ser tomadas de acordo com a orientação de um profissional da saúde.

Prevenção da tuberculose

O pilar estratégico para a prevenção da tuberculose é a atenção primária à saúde.

Nesse contexto, salientamos que a prevenção visa à realização de intervenções de modo a alcançar indivíduos, grupos sociais em risco de adoecer ou a sociedade em geral, como a melhoria das condições de vida e maiores investimentos em saúde pública.

No caso da tuberculose, temos dois tipos de intervenções, ao nível individual e social:

• Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz);
• Vacinação com BCG;
• Quimioprofilaxia.

Entre as intervenções preventivas gerais, temos:

• Ações educativas visando à divulgação das condicionantes da doença (processo de informações, educação e comunicação social);
• Medidas de biossegurança que são medidas de controle da transmissão da tuberculose, em unidades de saúde, preconizados pela OMS.

Tratamento da tuberculose

A tuberculose é uma doença grave, porém, curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os principios da moderna quimioterapia.

A regularidade no uso dos medicamentos e a eficácia do esquema são os pontos críticos para o sucesso do tratamento da tuberculose. Outros fatores podem ser destacados de forma menos relevante como a gravidade da doença, alimentação, repouso, cuidados de enfermagem e traços psicológicos.

Desta forma, a adesão ao tratamento, somado à regularidade nas tomadas dos medicamentos, à completude do regime prescrito e ao comparecimento regular às consultas médicas, são fatores cruciais para o sucesso de qualquer regime.

Evitar a transmissão da tuberculose

Um paciente com tuberculose pode evitar a transmissão da doença:

• Seguindo o tratamento e ficando curado a fim de evitar a transmissão da doença para outros na família e na comunidade.
• Cobrindo a boca e o nariz quando for tossir ou espirrar.

Todas as pessoas em contato com pacientes com tuberculose, especialmente crianças e adultos com tosse, devem recorrer à unidade de saúde para consulta médica.

Vacinação BCG (vacina contra tuberculose)

A vacina BCG exerce notável poder protetor contra as manifestações graves da primo-infecção, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite, mas não evita a infecção tuberculosa. A proteção se mantém por 10 a 15 anos. A vacina BCG não protege os indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis. Por isso, nos países com elevada prevalência de infecção tuberculosa, como o nosso, as crianças devem ser vacinadas o quanto antes possível, após o nascimento. Nas áreas geográficas com alta prevalência de infecção por micobactérias não-tuberculosas, a margem de proteção do BCG contra a tuberculose é reduzida, razão por que nessas regiões o seu rendimento é baixo em termos de saúde pública.

Dose e administração da vacina

No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de zero a quatro anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria nº 452, de 6/12/1976, do Ministério da Saúde.

A aplicação da vacina é rigorosamente intradérmica, no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide, em caso de primo-vacinação, e 1cm a 2cm acima, na revacinação. Essa localização permite a fácil verificação da existência de cicatriz para efeito de avaliação do programa e limita as reações ganglionares à região axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vírus vivos.

Outros aspectos relacionados com a aplicação da vacina BCG, como conservação, material utilizado, técnicas e procedimentos, constam do Manual do Programa Nacional de Imunizações.

Tuberculose e AIDS

A associação da Tuberculose/Aids representa um novo desafio em escala mundial. O aparecimento do vírus da imunodeficiência humana (HIV) modifica a epidemiologia da tuberculose e dificulta seu controle. A Organização Mundial da Saúde (OMS) calcula cerca de 5 a 10 milhões de indivíduos infectados atualmente no mundo pelo HIV. Destes, de 2 a 8 % vão desenvolver a síndrome completa (Aids), estimando-se a ocorrência de 500.000 a 3.000.000 de casos novos de Aids nos próximos 5 anos.

A infecção por HIV é o maior fator de risco para se adoecer por tuberculose em indivíduos previamente infectados pelo bacilo. Por outro lado, é uma das primeiras complicações entre os infectados pelo HIV, surgindo antes de outras infecções freqüentes,

devido à maior virulência do bacilo da tuberculose, independente do comprometimento significativo do sistema imunológico.

Os números dessa associação são preocupantes, pois a evolução do estado de infecção para o adoecimento é muito diferente entre pessoas imunocompetentes e aquelas infectadas pelo HIV. Enquanto na primeira as chances de que a infecção tuberculosa evolua para a doença tuberculosa são de 10% ao longo de sua vida, no indivíduo infectado pelo HIV essa chance passa a ser de 8 a 10% ao ano. Em 1999, a OMS estimava a existência de 33,6 milhões de pessoas vivendo com HIV/Aids e de 637 mil casos de Tuberculose associada com HIV, no mundo.

Grupos com maior prbabilidade de contrair tuberculose

Os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose são:

• Sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por 03 semanas ou mais);
• Contatos de casos de tuberculose;
• Suspeitas radiológicas;
• Pessoas com doenças e/ou condições sociais que predisponham à tuberculose.

Nesses grupos a atitude permanente de BUSCA ATIVA (serviços de UBS, visitas domiciliares, saúde, postos, centros de saúde, ambulatórios e hospitais) é fundamental.

Atenção deve ser dada a populações de maior risco do adoecimento:

• Residentes em ambientes fechados (escolas, presídios, manicômios, creches, abrigos e asilos);
• Alcoólatras, usuários de drogas, população de rua e trabalhadores de saúde;
• População indígena;
• Imunodeprimidos (por uso de medicamentos ou por doenças como a Aids).

Indicações de internação do paciente com tuberculose com sinais de alerta

Os sinais de alerta que determinam a indicação de internação do paciente são:

A. Presença ao exame clínico de:

• sinais de dificuldade respiratória importantes: tiragens intercostais, batimentos de aletas nasais e balanço tóraco-abdominal nas crianças;
• cianose, hipoxemia;
• irregularidade respiratória, apnéia;
• dificuldade para se alimentar com vômitos e desidratação;
• alteração do sensório (confusão mental, irritabilidade);
• instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, perfusão capilar lenta, hipotensão), taquicardia importante;
• sinais radiológicos de maior gravidade: pneumonia extensa associada, pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural extenso;
• sinais e sintomas de meningoencefalite tuberculosa, tuberculoma intra-craniano e tuberculose miliar;
• sinais e sintomas de toxicidade hepática, neurológica, hematológica ou renal por efeitos adversos graves das medicações.

B. Outras condições associadas como a desnutrição grave e Aids.

C. Situação social seriamente comprometida.

D. Falha do tratamento ambulatorial de urgência.

E. Indicações cirúrgicas.

Transmissão e Infectividade da tuberculose

Tuberculose nos pulmões é perigosa porque pode ser transmitida facilmente de pessoa para pessoa. Quando uma pessoa com tuberculose tosse ou espirra, os germes da tuberculose são expelidos no ar. Estes germes entram nos pulmões das pessoas que respiram este ar. É fácil transmitir os germes a membros da família quando há muitas pessoas vivendo em uma casa pequena não arejada, ou seja, sem suficiente ar fresco. Qualquer pessoa pode pegar tuberculose.

A fala, o espirro e, principalmente a tosse de um doente com tuberculose pulmonar bacilífero lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados (gotículas de Fliigge). As gotículas mais pesadas se depositam rapidamente e as mais leves permanecem em suspensão no ar. Somente as gotículas desidratadas, com pequeno diâmetro (de até 5 micra), contendo 1 a 2 bacilos em suspensão, podem atingir os bronquíolos e alvéolos e aí iniciar o processo infeccioso.

Estas partículas infectantes são chamadas núcleos de Wells. As partículas médias são, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato respiratório superior e removidas dos brônquios através do mecanismo muco-ciliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão.

Diagnóstico da tuberculose

O diagnóstico da tuberculose pulmonar é baseado na suspeita clínica, na radiografia de tórax e no estudo bacteriológico. O quadro clínico deve ser interpretado em conjunto com a radiografia de tórax (PA e perfil). Tanto no caso da tuberculose primária como da tuberculose pós-primária, os achados radiológicos são bastante sugestivos.

Evidências importantes a considerar no diagnóstico da tuberculose

1. A tuberculose se manifesta por uma síndrome infecciosa de curso crônico, com febre baixa, geralmente vespertina.
2. É uma doença que consome, debilitando e emagrecendo as pessoas.
3. Sudorese noturna, adinamia e hiporexia podem ser encontradas.
4. A mais freqüente localização é pulmonar e a tosse com expectoração por mais de 3 semanas é um sintoma importante, que pode evoluir para escarros sangüíneos e hemoptise.
5. Nas formas extrapulmonares, o quadro clínico varia conforme a localização e a gravidade do caso.
6. A forma extrapulmonar mais prevalente, a pleural, pode se apresentar com quadro agudo de dor torácica e febre, que freqüentemente é confundido com quadro pneumônico.
7. As formas primárias atingem as crianças, sendo uma doença muito comum na faixa de 15 aos 50 anos.
8. Contatos com pessoas recém-tratadas para tuberculose ou que tiveram a doença nos últimos dois anos são significativos.
9. Idosos, diabéticos e pessoas infectadas pelo vírus HIV têm maior probabilidade de adoecer por tuberculose. (Afirmação válida para regiões com alta prevalência de tuberculose).

Sintomas da tuberculose

Os sintomas da tuberculose dependem de onde os germes da tuberculose se instalam no corpo. Geralmente os sintomas da tuberculose são:

• Febre
• Suor noturno, até mesmo quando o tempo está frio
• Perda de apetite e peso
• Cansaço

Quando a tuberculose está nos pulmões, o sintoma mais importante é a tosse que se estende por um longo período (mais de 2 ou 3 semanas). O paciente produz uma grande quantidade de escarro, o qual pode conter sangue.

Alguns dos sintomas de tuberculose são como sintomas de outras doenças, portanto é importante que as pessoas com esses sintomas procurem um posto de saúde para consulta médica.

Áreas de maior risco de tuberculose

O problema da tuberculose, no Brasil, reflete o estágio de desenvolvimento social do país, em que os determinantes do estado de pobreza, principalmente nos bolsões de miséria da periferia das grandes cidades, e as fraquezas da organização do sistema de saúde inibem a queda sustentada dessa doença.

Observando o comportamento da transmissão da doença e as características individuais associadas à tuberculose, é possível entender porque a tuberculose é um problema social. Os principais elementos que contribuem para isso são:

• Renda familiar baixa
• Educação precária
• Habitação ruim/inexistente
• Famílias numerosas
• Adensamentos comunitários
• Desnutrição alimentar
• Alcoolismo
• Doenças infecciosas associadas
• Dificuldade de acesso aos serviços de saúde
• Fragilidade da assistência social

Assim, pode-se inferir quais os locais no espaço urbano que têm alto potencial de reprodução da endemia de tuberculose que seriam favelas, mocambos, alagados, invasões, populações agrupadas em calamidades públicas, populações que vivem em ambientes socialmente fechados (escolas, creches, presídios, casas correcionais, abrigos sociais ou idosos, etc.) e população com elevado percentual de pessoas infectadas pelo HIV. No espaço periurbano e rural, as populações indígenas possuem elevado risco de evolução da endemia.

Entretanto, embora a tuberculose encontre-se habitualmente localizada prefe-rencialmente nos locais de grande aglomeração urbana, verifica-se atualmente o processo de ruralização da doença, resultado entre outros do fluxo migratório de pessoas campo-cidade e vice-versa e das precárias condições socioeconômicas que acometem também as zonas rurais.

Agente Etiológico da tuberculose

O agente da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis.

A doença também pode ser causada (embora raramente) por outras espécies do chamado complexo M. tuberculosis, tais como M. bovis e M. africanum. Todos pertencem à família das micobactérias (Mycobacteriaceae), ordem dos actinomicetos (Actinomycetales). Fora deste complexo, existem ainda mais de 30 espécies descritas de micobactéria (uma delas éaM. leprae, agente da hanseníase).

As micobactérias caracterizam-se por serem bacilos com propriedades de coloração que os denomina bacilos álcool-ácido resistentes (B.A.A.R.). Esta propriedade vem da composição de sua parede celular com lipídios de alto peso molecular, como o ácido micólico. O método de Zihel-Neelsen utiliza este princípio para identificar o bacilo na bacterioscopia. Após corar a lâmina com carbol-fucsina, esta é aquecida e descorada com ácido e álcool, após o qual acrescenta-se o azul de metileno para corar o fundo. Os bacilos

de Koch (M. tuberculosis) aparecem como pequenos

bastonetes avermelhados medindo 2-4 m, discretamente

curvos, contrastando com o fundo azul.

Vale ressaltar que as outras micobactérias são praticamente

iguais ao bacilo de Koch na bacterioscopia.

Ainda outras bactérias, como Nocardia

asteroides e Rhodococcus equi, são Zihel-Neelsen positivas. A cultura é a melhor forma de diferenciar o M. tuberculosis de todas as outras bactérias e micobactérias - ver adiante. Uma observação, a coloração do Gram pode eventualmente destacar o M. tuberculosis, que aparece como bastonete fracamente Gram positivo.

Enquanto a maioria das micobactérias é encontrada na natureza ou como saprófitas de animais ou seres humanos, o Mycobacterium tuberculosis é um agente eminentemente patogênico. Ele vive "parasitando" o ser humano - o seu único reservatório. Por ser um microorganismo aeróbio estrito, o bacilo de Koch procura microambientes aerados, contendo altas tensões de O2 - daí a preferência para o tecido pulmonar.

Cerca de 5-10% dos indivíduos infectados pelo bacilo adoecem, muitos deles tornando-se fontes de infecção. Estes são representados especialmente pelos adultos com a forma cavitária da tuberculose pulmonar. Estima-se que cada indivíduo bacilífero infecte cerca de 10-15 pessoas, mantendo-se assim o ciclo vital do bacilo de Koch.

Epidemiologia da tuberculose no Brasil e no Mundo

A tuberculose é uma doença infecciosa crónica. A maioria dos pacientes infectados pelo bacilo (cerca de 90% dos casos) não irá apresentar os sinais e sintomas da doença. Os 10% restantes irão adoecer, metade deles de forma precoce (primeiros 3 anos da infecção) e a outra metade num estágio mais tardio.

Estima-se que um terço da população mundial (cerca de 1,7 bilhões de pessoas) já esteja infectada pelo bacilo de Koch, a grande maioria residindo nos países em desenvolvimento do antigo "Terceiro Mundo".

Nesses países, a OMS registra 8 milhões de novos casos de tuberculose-doença por ano, destes cerca de 3 milhões vão ao óbito (ou seja, 35% de letalidade, muito maior do que a esperada com o advento da quimioterapia tuberculostática).

O Brasil só perde para a índia, China e Filipinas em termos de incidência de tuberculose! Em nosso país, estima-se 40 milhões de infectados (cerca de 25% da população), com aproximadamente 100 mil casos novos de tuberculose-doença por ano, dos quais 4-5 mil vão ao óbito, uma letalidade em torno de 5%.

Os casos de tuberculose no Brasil predominam nos centros urbanos da Região Sudeste, acometendo especialmente a população de baixa renda, residindo na periferia das cidades.

Tuberculose Extrapulmonar

A tuberculose extrapulmonar pode afetar os seguintes órgãos e sistemas: pleura, linfonodos, ossos, articulações, meninges, cérebro, rins, genitália interna, pericárdio, peritônio, intestino etc. A patogênese da tuberculose extrapulmonar varia conforme o órgão acometido. A tuberculose pleural vem da progressão de um foco primário pulmonar subpleural, lançando uma pequena quantidade de bacilos no espaço pleural. Isto leva à uma reação inflamatória exsudativa e a um derrame pleural unilateral inflamatório. A infecção pericárdica tem uma patogênese semelhante.

As meninges geralmente são afetadas durante a disseminação linfo-hematogênica, durante a qual o bacilo penetra no espaço liquórico através dos plexos coróides nos ventrículos cerebrais. A tuberculose óssea, articular, renal e genital são formas pós-primárias da doença. Aqueles focos latentes instalados no momento da primo-infecção são reativados, causando cada uma dessas formas específicas de tuberculose.

A patogênese da tuberculose extrapulmonar será revista adiante em um capítulo específico.

Tuberculose no Imunodeprimido (SIDA)

A tuberculose no paciente HIV positivo tem um espectro amplo, bastante dependente do grau de imunodepressão (estimado pela contagem de linfócitos CD4+). Quando o CD4+ encontra-se entre 200-500/mm3 (imunodepressão leve a moderada), a tuberculose assume um padrão cavitário, semelhante ao da tuberculose pós-primária do adulto. Quando o CD4 está abaixo de 200/mm3 (imunodepressão grave), a tuberculose assume um padrão com tendência exsudativa, acometendo grandes áreas pulmonares, predominando nos lobos inferiores. Nos casos de imunodepressão muito grave, o padrão de lesão caracteriza-se por uma reação inflamatória inespecífica, contendo neutrófilos, linfócitos e macrófagos, juntamente a um grande número de bacilos. Este tipo de lesão tuberculosa chama-se "não-reativa". Na SEDA, o histopatológico demonstra áreas granulomatosas exsudativas lado a lado a áreas de lesão não-reativa. Não tratados, estes pacientes evoluem rapidamente para óbito. Vale lembrar que a imunodepressão também predispõe à tuberculose miliar.

Tuberculose no Idoso

Os idosos podem desenvolver a forma pós-primária apical, mas frequentemente apresentam uma forma semelhante à tuberculose primária progressiva, com infiltrados pneumônicos predominando nos lobos médio e inferior. Tal como os adultos e adolescentes, raramente existe adenopatia hilar e mediastinal.